El plan de salud debe cubrir los gastos médicos de emergencia independientemente de la escasez

El juez del 4 ° Juzgado Civil de Brasilia otorgó el anticipo de amparo invocado por el demandante y determinó que la empresa Amil Assistência Médica Internacional LTDA debe proveer instrumentos y pagar por la hospitalización y tratamiento médico de la demandante, realizando cesárea urgente, independientemente del alcance del período de gracia previsto en el contrato.

La demandante, titular del plan de salud vinculado a Amil Assistência Médica Internacional LTDA, alegó un embarazo de 38 semanas, presentando bradicardia macomónica fetal y polihidramnios, con alto riesgo materno y fetal, por lo que es de extrema urgencia realizar una cesárea, condición clínica confirmada. en un informe médico que indicó que el autor necesitaba ser hospitalizado por la condición que presentaba, solicitando cesárea urgente. Sin embargo, a pesar de la gravedad del caso reflejado en el parte médico, el imputado se negó a cubrir los gastos hospitalarios, por incumplimiento del período de gracia establecido contractualmente.

Según el magistrado, la acción se trata de una demanda que busca salvaguardar los derechos fundamentales a la vida y la salud del demandante, y es también un caso de extrema urgencia, dada la grave condición en que se encontraba el paciente. Así, el juez ordenó a Amil pagar la hospitalización inmediata y el tratamiento médico del demandante, independientemente del alcance del período de gracia previsto en el contrato suscrito entre las partes, de conformidad con lo dispuesto en el art. 35-C de la Ley 9.656 / 98, con la redacción dada por la Ley 11.935 / 2009, que establece: "La cobertura de la atención es obligatoria en los casos: I - Urgencias, definidas como aquellas que impliquen riesgo inmediato de vida o lesión irreparable para el paciente , caracterizados en una declaración del médico tratante; II - de urgencia, entendida como aquellas derivadas de accidentes personales o complicaciones en el proceso gestacional ”.

De esta forma, el magistrado otorgó los efectos del amparo interlocutorio para determinar que Amil autorizara el sufragio de todos los gastos derivados de la hospitalización del solicitante, así como el sufragio de todos los exámenes, materiales y trámites necesarios del beneficiario, en los términos de la indicación médica presentada, so pena de multa diaria, además de la eventual responsabilidad penal que corresponda.

La sentencia fue publicada en el DJ-e el 29/7/2015. Es apelable.

Proceso: 2015.01.1.070532-3

EL PLAN DE SALUD SE DEBE CARGAR CON GASTOS MÉDICOS INDEPENDIENTES DE LA GRACIA. TJDFT. Disponible en: < http://www.tjdft.jus.br/institucional/imprensa/noticias/2015/agosto/plano-de-saude-deve-arcar-com-despesas-medicas-de-urgency-independente-de- falta >. Accedido en: 23  ahora  2015.